문재인 정부 1년 평가: 보건복지분야
정부 출범 1년을 맞아 “내 삶을 책임지는 국가”를 5대 국정목표 중 하나로 제시하며 출범한
문재인 정부의 보건복지분야 성과를 살펴보고 이후 과제를 점검해 본다. 우선 총평을 대신해
서 정부 출범 1년을 맞아 실시된 각종 여론조사 결과를 살펴보았다. 보건복지(사회정책)에 대
한 평가는 비교적 긍정적이고 우호적인 것으로 나타났다. 전체적인 복지예산 증가를 바탕으로
건강보험의 보장성 강화와 기초연금 확대, 치매국가책임제, 장애인 등급제 폐지 등 보편적인
복지향상과 복지국가의 최저선이라고 할 수 있는 사회경제적 약자에 대한 사회보장에 중점을
둔 정책추진에 대한 긍정적인 평가가 반영된 것이라고 판단된다. 하지만 우리사회의 삶의 질
을 가늠하는 ‘저출산·고령사회’ 대책에 대해서는 부정적인 평가가 우세했다. 특히 저출산·고령
사회 정책은 국민들이 어떤 정책영역보다 그 중요성이 가장 크다고 생각한다는 점에서 정부
의 더욱 적극적인 정책노력이 요구되는 부분이다. |
♣ 이 글의 내용은 집필자의 의견이며, 민주연구원의 공식 견해가 아님을 밝힙니다.
I. 여론조사로 본 보건복지분야 평가
□ 부처, 영역별 평가에서 보건복지부, 보건으료분야 긍정평가 우세
○ 한국갤럽 여론조사(제305호, 5월 1주)에서는 복지분야 잘했다는 평가는 55%, 잘못했다는 18%
- 외교 및 대북정책에 이어 복지분야의 긍정평가 비율이 가장 높았고, 자유한국당 혹은 보수층의 지지 역시 다른 분야에 비해 높았음: 대북정책과 외교정책에 대 해 잘했다는 응답은 각각 83%, 74%.
- 연령별로는 40대에서 긍정평가가 가장 많았음(65%)
○ 오마이뉴스․공공의창 공동여론조사(5.5~5.6)에서는 보지의료보육(보건복지부) 분야에 대한 만족도가 47.4%로 나타남(불만족은 38.1%)
- 이 역시 분야별(부처별)에서 외교·통일·해외정보(국정원·외교부·통일부)의 만족도 66.6%(불만족 26.0%), 행정총괄(총리실·국무조정실·총리비서실) 58.7%( 30.0%)에 이어 세 번째로 만족도가 높았음
○ 서울신문 “문재인 정부 1년 여론조사”(, 조사실시 5.6~7)에 따르면, 복 지정책은 외교안보 분야에 이어 두 번째로 긍정적인 평가를 받음(잘했다 29.5%, 못했다 11.2%)
- 외교안보 분야를 제외하고는 다른 분야보다 3배 이상의 긍정적 평가를 획득
- 연령대 별로 보면, 50대 이상에서 30%를 상회, 19~30대에서 26%로 상대적으로 낮았음. 부정평가도 30대 이하가 (14.6~17.1%) 40대보다 60%이상(7.7~9.2%) 높았음
○ 같은 조사에서 실시한 중앙행정기관 간 업무평가에서 보건복지부는 외교부 (30.1%), 통일부(27.0%), 국방부(9.7%)에 이어 네 번째로 업무를 잘하고 있다는 평가(8.5%)를 받음
○ 통일부와 외교부에 대한 압도적인 긍정 평가가 평창 동계올림픽으로부터 급격한 상승국면으로 이어진 남북관계로부터 도출된 것이라는 점을 감안하면, “내 삶 을 책임지는 국가”라는 모토하에 국민건강보험 보장성확대, 치매국가책임제, 기 초연금 확대 등의 정책을 중심으로 문재인 정부 1년 보건복지분야는 사회경제정책 분야를 통틀어 가장 신뢰를 받고 있는 것으로 판단됨
□ 저출산 고령화 대책은 긍정보다 부정평가가 우세
○ 보건의료 분야에서 좀 더 시야를 넓혀 사회정책이라는 영역속에서 문재인 정부 1년을 평가해보면, 복지․분배, 보건의료 분야에 대한 긍정적인 평가와는 달리 문재인 정부의 핵심 사회정책 중 하나인 저출산·고령화 대책에 대해서는 긍정평가가 낮게 나오고 있음
- 주요 10개 정책 1) 별로 정책의 중요성(최우선 정책인지 여부)과 실행에 대한 평가 (잘하고 있는지 여부)를 비교조사한 한국리서치 조사(조사실시 4.18~20)에 의하면, 저출산·고령화 대책은 중요도가 가장 높은 정책으로 꼽혔으나, 잘하고 있다는 긍정평가는 상대적으로 10개 정책 중 가장 낮게 나왔음
- 저출산·고령화 대책은 여성가족부 소관영역으로 인식되어 있으나, 보건복지부, 고용노동부, 교육부 등 사회정책관련 부처뿐만 아니라, 기획재정부 등 경제정책 역시 연동되어 있는 대표적인 범정부부처 정책소관 사항
- 이밖에도 10개 정책의 평균보다 낮은 실행평가를 받은 정책분야는 대부분 사회 정책(교육, 주거 및 부동산, 일자리 및 고용)이었다는 점을 감안하면, 문재인 정 부 2년 차를 맞아 국민체감의 정책성과를 위해 주력해야 할 분야가 바로 사회정책 영역임을 시사
II. 성과와 계획
□ 보건의료
○ 건강보험 보장성 강화
- 3대 비급여 해소: 선택진료제 폐지(18.1), 간호․간병통합서비스(18.4 28,000개 병상 확보), 2-3인실 건강보험 적용(18.7)
- 초음파 보험 적용: 상복부-간․담낭․담도․비장․췌장(18.4), 하복부는 12월까지 추진
- 노인(65세 이상)외래정액제 개선: 진료비 구간에 따라 10~30%(18.1)
- 취약계층 의료비 부담 경감: 노인 틀니 본인부담률 인하(50%→30%), 저소득층(소득하위 50%) 본인부담상한액 연소득 10% 수준으로 인하(18.1)2)
- 중증 치매질환(26개) 본인부담률 인하(20~60%→10%) 및 치매 진단위한 신경인지검사(이상 17.10), MRI 검사 건강보험 적용(18.1)
- 재난적 의료비 지원: 질환과 무관하게 소득 하위 50% 가구(18.7)3)
- 난임치료 시술 건보적용: 만 44세 이하 난임 부부의 난임 치료 시술(체외수정ㆍ인공수정 등 보조생식술) 건강보험 적용: 의원기준 본인부담 30%(17.10)
○ 의료공공성 확보
- 중증외상진료체계 개선대책 마련: 국무총리 주재, 국정현안점검조정회의에서 신속한 응급처치 및 이송(병원전단계), 외상센터 진료역량 강화(병원단계), 진료체 계 기반확충(인프라) 등3대 분야 27개 과제 심의
- 희귀질환 관리 종합계획 수립(17.8): 21년까지의 로드맵으로 기존 DB 보수 및 신규 플랫폼 확립(1단계 3년), 희귀질환 정책개발 및 치료법 개발(2단계 2년)으로 구성
- 지역사회기반 환자중심 의료체계 강화: 대형병원 쏠림현상 등 의료전달체계의 비효율성 문제해결이 목적. 진료협력체계 강화를 위한 의뢰․회송 시범사업 대상 기관을 전체 상급종합병원으로 확대하고, 지역 내 자체적인 의료해결 역량 강화 위해 수가 상향 조정
- 국립공공의료대학(원) 설립 및 지역거점공공병원 운영진단․의료서비스 개선 유도
- 간호사 처우개선 대책 수립
1) 저출산·고령화, 일자리 및 고용, 환경, 사회안전, 교육, 주거 및 부동산, 대북, 외교, 복지 및 분배, 보건의료
2) 소득1분위 80만원, 2~3분위 100만원, 4~5분위 150만원.
3) 재난적의료비지원에 관한 법률 제정(18년 1월).
□ 저출산․고령사회 대응
○ 보육에 대한 국가책임 강화
- 보육과 양육에 대한 국가와 사회적 책임 강화를 골자로 하는‘제3차 중장기보육 기본계획(2018~2022)’수립
- 17년까지 국공립어린이집 373개소 확충, 18년부터 매년 450개씩 설치하여 이용률 40% 달성 추진(17년도 13%)
- 직장어린이집 설치 확대(의무이행률 81.5%→90%), 민간어린이집 국공립 장기임차 제도 도입
- 부모 보육수요와 영유아 발달을 고려한 보육체계 개편: 표준보육시간제 도입(이용시간 선택)과 표준보육비용 재계측
- 보육교사 자격체계를 1~2급 중심으로 개편 및 적정 처우 보장을 통한 유치원 교사와 격차 해소. 어린이집 의무 평가제 도입
- 부모 양육지원 확대: 가정양육가구의 단시간 이용을 위한 시간제보육반 제공 확대 및 육아종합지원센터 공급 확대
- 아동수당 도입: 9월부터 소득 하위 90% 이하 5세 이하 아동 대상 월 10만원
○ 고령자 소득 및 건강보장 강화
- 기초연금 인상: 단계적 상향조정(17년 20.6만원→18년 9월 25만원)
- 치매국가책임제: 전국 256개 치매안심센터(예방-검진-상담-서비스연계-가족지원의 원스톱 서비스 지원) 우선 개소.4) 치매전문병동(공립요양병원 79개소를 중심으로 확충) 및 치매전담 시설(요양․주야간보호 시설) 확대. 9월부터 치매노인 공공후견사업 실시 예정.5)
□ 저소득층 기본생활 보장
○ 부양의무자 기준 단계적 폐지
- 부양의무자란 국민기초생활보장법 상“수급권자를 부양할 책임이 있는 사람으로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자”를 말함: 수급자격을 갖추었음에 도 부양의무자의 존재로 기초생활 수급자 사각지대 형성* 원인으로 작용
*이를 ‘비수급빈곤계층’이라고 하는데, 2015년 기준 ‘기준 중위소득’ 40% 이하 비수급빈곤층은 93만 명(63만 가구), 50% 이하 차상위 계층 51만 명(30만 가구)를 포함한 총 144 만 명(93만 가구)로 추계됨 6)
- 1차로 중증장애인․노인가구 중 부양의무자가 모두 장애인연금이나 기초연금을 받는 노인일 경우(老-老, 障-障, 老-障, 障-老부양) 부양의무자 기준 폐지(17년 11월)
- 주거급여(18년 10월) → 중증장애인(19년) → 기초연금 수급노인(22년) → 부양의무자 재산의 소득환산율 완화(22년 10월)
○ 소득보장 강화
- 18년 기준 중위소득(4인 가구 447만원→ 452만원)과 최대 생계급여액을 인상(134만원 → 135만6000원)
○ 생계급여 비수급 빈곤층(생계급여 탈락자) 보호 강화
- 취약계층 우선보장 대상을 기준 중위소득 20% 이하 → 30% 이하로 확대하고, 한부모가정, 조손가정, 노인가정도 보호 대상으로 추가
○ 자립지원
- 청년희망키움 통장(18년 4월) 도입: 생계급여 수급 청년(15~34세)에게 월 평균 40만원(근로소득공제 10만원 + 근로소득장려금 30만원)지원 → 3년 후 1,440만원 적립
- 자활급여 인상(18년 8.2%, 월 최대 101만원까지)
□ 장애인 권리보장 및 생활안정화
○ 장애인 등급폐지 및 맞춤형 종합지원체계 도입 7)
- 19년 7월부터 장애등급제 폐지: 의학적 기준에 의한 차등지원이 아닌 장애인의 욕구에 기반한‘서비스 인정조사표’의 항목 확대적용
○ 소득보장 관련, 장애인연금 기초급여 단계적 상향조정
- 17년 20.6만원 → 18년 9월 25만원
○ 장애인 건강권 보장 강화
- 장애인 건강주치의제도 도입, 전달체계 구축(국립재활원내 중앙장애인보건의료센터, 서울보라매병원․양산부산대학교병원․충남대학교병원내 지역장애인보건의료센터 설립)
4) 4월 30일 기준 정식개소 13개, 우선개소 196개, 기존운영 47개.
5) 치매노인 공공후견사업에 대해서는 민주연구원 참조
6) 관계부처합동. “제1차 기초생활보장 종합계획(2018~2020)(안)”. 2017.8.10., 5.
7) 장애등급제 폐지에 따른 대안과 후속 과제에 대안 구체적 사안은 민주연구원 (2018.2.23) 참조.
III. ‘내 삶을 책임지는 포용적 복지국가’를 위한 과제
□ 보건의료
○ 건강보험 보장성 강화
- 비급여의 급여전환시 예비급여의 건강보험 적용률은 10~70% 수준. 예비급여는 연간본인부담상한에 제외되어 국민 의료비 부담절감 효과가 제한적일 수 있음
- 예비급여 항목의 재평가 주기(현행 3~5년)를 줄이거나, 예비급여를 연간본인부담상한에 포함시키는 방안을 고려할 필요가 있음
○ 본인부담상한제
- 연간보인부담 상한제를 무력화하는 대표적인 사례가 희귀질환 문제
- 희귀질환 종합관리체계 수립은 긍정적이나, 현재 희귀질환을 앓고 있는 환자와 환자가족의 의료비 부담에 대한 적극적인 대처가 요구됨
- 현재 산정특례․재난적 의료비 지원사업 등을 통해 이는 모두 급여부분에 해당. 또한 재난적 의료비지원은 180일 이내로 제한하고 있어, 선정되더라도 의료비 절감효과는 제한적. 또한 고가의 희귀질환 치료제 중 약 40%는 여전히 비급여로 이에 대한 입법적 보완이 필요함
□ 저출산․고령사회 대응
○ 저출산문제는 우리나라 사회정책의 총체적 결과
- 저출산문제는 보육 및 교육, 주거 그리고 노동시장, 그리고 장시간 노동, 직장문화 등 근본적으로 사회정책의 최전선에 놓인 문제.
- 단기적으로는 보육환경의 개선과 더불어 장기적으로는 소득 및 삶의 질 추구의 정책방향 설정 필요성이 있음
○ 선택과 집중
- 프랑스와 스웨덴, 영국 등 합계출산율이 상대적으로 높은 국가들은 출산정책으로 아동수당과 같은 현금지원 프로그램의 비중이 높다는 점을 참고할 만함
- 또한 아빠육아휴직 보너스제 등 현재 추진 중인 남성육아휴직 정책과 같은 강력한 양성평등에 기반한 대책이 전제되어야 함
○ 보육교사 처우개선
- 특히 민간보육교사의 경우, 최근 휴게시간 논란 8) 에서 보듯 근무환경 개선과 철 저한 근로감독이 병행되어야 함
8) 메일노동뉴스. “'가짜 휴게시간'으로 무급노동 강요당하는 돌봄노동자”(2018.5.16).
□ 저소득층 기본생활 보장
○ 의무부양자 기준 완화 혹은 단계적 폐지
- 의무부양자 기준은 광범위한 빈곤 사각지대 형성문제를 넘어서 빈곤에 대한 국가의 책임에 관한 국정철학의 문제: 에서 보듯이 부모에 대한 부양책임에 대해 국가를 포함한 사회의 역할을 중요시하는 사회인식 변화
- 의무부양자 기준 폐지 방식은 전면폐지, 대상자(계층)별 폐지, 급여별 폐지 방식으로 나눌 수 있는데, 현재 정부의 방침은 대상자(취약계층)별 폐지에 중점을 두고 있음. 보건복지부는 전면폐지에 부정적인 이유로 “자녀에 대한 사전 증여”, “가구분리 등을 통한 수급자 진입 증가”, “가족 간 사적 지원 약화”등 9) 도덕적 해이, 가족해체, 막대한 재정부담을 들고 있음
- 자녀에 대한 사전 증여와 같은 부정수급 가능성: 1)국민기초생활보장법 시행령을 통한 방지규정 10) 이 마련되어 있고, 2)수급을 목적으로 하는 가구분리 양태인 위 장전입의 경우 철저한 행정단속의 문제. 3)오히려 가구분리가 증가하는 노인빈곤 예방차원에서 의무부양자 기준 폐지라는 취지에 부합하는 경우(예를 들어 40대 이상의 미혼자녀를 부양하는 저소득 노인가구)이 도 있음
- 가족 간 사적 지원이 약화될 것이라는 우려: 최저생계비 기준 노인빈곤가구의 소득 중 공적이전 비중의 비중이 급속하게 높아져 왔으며, 2013년 기준으로 전체 소득의 절반 가까이를 차지하고 있음. 반대로 사적 이전(가족 간 현금․현물 이전 및 사회단체 기부금 등)은 급속히 줄어드는 추세()
9) 보건복지위원회. “국민기초생활보장법 일부개정법률안 검토보고”(2017.8)
10) 국민기초생활보장법 시행령 제5조 ③에 의하면, 수급신청자의 5년 전 재산까지 조회하여 그 재산을 적절 한 곳에 지출했고, 은닉재산이 없다는 증명을 해야 수급자격을 유지할 수 있도록 규정. 허선. “부양의자기준 폐지의 주요 쟁점과 과제” 2017. 11.17, 7.
- 국민기초생활보장법의 수급대상자 선정원칙인 소득인정액에는 사적 이전 금액이 포함되어있음. 즉 가족 간 이전에도 불구하고 생계비가 부족할 경우 국가가 공 적 소득을 지원해준다는 제도의 목적을 고려하면, 가족 간 이전소득의 약화가능성은 그 자체의 문제라기보다는 결국 재정소요의 문제를 제기하는 것
- 의무부양자 폐지 이후 추가재정소요액에 대해서 국회예산정책처는 연평균 9조3 천5백억원 11) 을 추계한 바 있음. 2018년 기초생활보장 예산이 11조3천억 원임을 감안하면, 상당한 수준의 추가예산이 필요한 것이 사실. 이러한 의미에서 핵심쟁 점은 결국‘예산문제’라고 할 수 있음
- 하지만 국회예산정책처의 소요비용 추계는 생계, 의료, 자활, 해산, 장제급여의 전면폐지 및 비수급빈곤층 전체를 대상으로 한 것으로 실제 급여신청률과 비수급빈곤층 중 근로능력가구의 비중을 감안하면 과대추계의 가능성이 존재하고 급 여별 단계적 폐지시 소요예산은 축소될 것 12)
- 부양의무자 기준 폐지는 물론 사회적 합의가 필요한 부분. 하지만 저소득층과 사회경제적 약자에 대한 기본생활보장은 국가의 책임에 해당하는 것으로 정부의 적극적인 대응을 통한 사회적 합의 노력이 요구됨. 이에 대한 정부의 적극적 검토가 필요함
1) 국회예산처. “비용추계서: 의안번호 2012039”. 2018.4.26.
12) 한 추계결과에 의하면 실제 신청률(66.8%)을 적용하면 5조4천억원, 여기에 근로무능력가구와 일부 근로능력가구 비중을 감안하면 3조 7천억 원으로 추가비용이 예측된다. 장동열·류만희. 2017. “부양의무자 기준 폐지방안 연구: 사각지대 규모와 예산 추계” 제56호, 194.